Kokousraportteja
Pekka Arikoski
International Pediatric Nephrology Association 18th Congress 18.-21.10.2019, Venetsia, Italia
Suomen Nefrologiyhdistyksen apurahan turvin pääsin osallistumaan maailman lastennefrologien kongressiin Venetsiaan 18.-21.10.2019. Osallistujia kokouksessa oli n. 1700. Ei siis mikään suuren suuri joukko huomioiden, että osallistujia oli kaikkialta maailmasta. Hyvän kongressiohjelman lisäksi matka tarjosi myös hienoja kulttuurielämyksiä sekä mukavaa seuraa kollegoiden kanssa. Yksi keskeinen kokousanti onkin aina kaiken kuulemansa, omien näkemysten ja toimintatapojen jakaminen ja niistä keskusteleminen. Arjen työssähän ei useinkaan näin periferian sairaalassa ole mahdollisuutta jakaa ajatuksiaan toisen lastenefrologikollegan kanssa. Venetsiassa pääsimme myös juhlistamaan Kuopion palloseuran (hyvä KuPS!) jalkapallon suomenmestaruutta kohottamalla paikalliset Spitzer- ja proseccomaljat illan gondoliajelun jatkeeksi.
Kongressin ohjelma sisälsi laajasti lastennefrologisia sekä myös nefro-urologisia aiheita nefroottisesta syndroomasta rakkulasairauksiin, hypertensiosta dialyysiin, virtsarakon toimintahäiriöistä munuaispatologiaan, tubulaarisista sairauksista vaskuliitteihin jne, jne. Jonkinlaisena haasteena voisi sanoa olleen usean mielenkiintoisen session osuminen päällekkäin, sillä rinnakkaissessiota saattoi olla seitsemänkin samanaikaisesti.
Itseäni kiinnostivat erityisesti vaskuliittien nykyhoidot, hypertension eurooppalaisten ja yhdysvaltalaisten suositusten vertailu, rakkulamunuaissairaudet mukaan lukien tuberoosiskleroosin rakkulamuodot, joista kuulimme erinomaisen esityksen, nefroottisen syndrooman nykyhoidot, C3-glomerulopatiat, joka tarjosi mukavasti päivitystä aiheeseen, kliinispatologinen sessio sekä nefrolo-urologiasta munuaishypo- ja dysplasiat sekä yhden munuaisen ongelmatiikka.
Kiitän lämpimästi Suomen Nefrologiyhdistystä matka-apurahan myöntämisestä!
Syysterveisin,
Pekka Arikoski
KYS, Itä-Suomen yliopisto
Roosa Lankinen
Harvard Nephrology 2019
17.-22.3.2019, Boston
Sain mahdollisuuden osallistua maineikkaaseen nefrologian alan syventävään koulutukseen, ”Harvard Nephrology 2019”. Koulutus järjestettiin Bostonissa 17.-22.3.2019. Matkaseuranani minulla oli nefrologi-kollega Turusta.
Matka alkoi Turusta Helsinki-Vantaan lentokentälle, josta lensimme Reykjavikin kautta Bostoniin. Itse kurssi alkoi sunnuntaina 17.3. erittäin antoisalla State of Art -luennolla ANCA-vaskuliiteista. Tämä olikin ehkä koko kurssin paras luento.
Kurssilla oli osallistujia parisen sataa ympäri maailman, ja näin ollen ilmapiiri oli kuitenkin kohtalaisen intiimi, verrattuna esimerkiksi ASN-kongressiin. Aamuisin tuli useimmiten vaihdettu kuulumisia eri maiden nefrologien kanssa.
Päivät olivat tiiviitä alkaen aina aamupalan jälkeen klo 7.30 ja kestäen aina klo 17.30 asti. Luennot olivat kestoltaan tunnista puoleentoista. Taukoja oli yksi aamu- ja yksi iltapäivällä, mukaan lukien lounastauon. Lounastaukokin oli mahdollista käyttää hyödyksi Meet the Professors –session myötä osallistumalla joko itse kysymällä tai kuuntelemalla vastauksia alansa parhaimpien professorien näkemyksistä eri potilastapauksiin. Nämä tilaisuudet olivat nimestään huolimatta varsin kevyitä ja vapaamuotoisia, ja osallistuimme niistä muutamaan.
Luennot käsittivät kaikki olennaiset osa-alueet nefrologiasta, mukaan lukien useamman luennon suola- ja vesitasapainosta, SLE nefriitistä, histopatologiasta, transplantaatiosta ja immunosupressiosta dialyysi-aiheita unohtamatta. Myös useampi potilastapauksiin pohjaava luento mahtui mukaan. Yleisö otettiin mukaan luentoihin interaktiivisesti äänestysmahdollisuudella. Tämä onkin erittäin hyvä keino opetusmielessä.
Kaikki luennoitsijat olivat alansa ehdottomia supertähtiä, pitkän kliinisen kokemuksen omaavia, ja runsaasti tutkimus-ansioita keränneitä nefrologeja. Luentoja kuultiin myös silmälääkäriltä, ihotautilääkäriltä, radiologilta ja transplantaatiokirurgilta, mikä toi mukavasti erilaista katsantokantaa nefrologisiin potilaisiin ja heidän ongelmiin.
Kurssiin liittyvää varsin kattavaa luentomateriaalia on onneksi mahdollista ammentaa vielä puoli vuotta kurssin jälkeenkin kurssin netti-sivuilta lukien.
Kurssi antoi suht nuorelle nefrologille runsaasti uusia ajatuksia, vahvistusta aiemmin opittuun, ja toisaalta katsantokantaa siihen, miten nefrologisia potilaita hoidetaan muualla. Ongelmalliset nefrologiset asiat ovat samanlaisia ja yhtä haastavia kaikkialla maailmassa.
Tiiviistä opetusaikataulusta huolimatta jäi meille aikaa myös tutustua mukavaan Bostonin kaupunkiin. Kuten jotkut kurssilla nyt olleet, saattaisin itsekin palata takaisin esimerkiksi 10 vuoden päästä kertaamaan näitä nefrologian haastavia aiheita, ja samalla tutustumaan nefrologeihin ympäri maailman.
Kurssia voi ehdottomasti suositella kaikille nuorille ja miksei vähän kokeneemmillekin nefrologeille. Minun ei olisi ollut mahdollista osallistua tähän kurssiin ilman Suomen Nefrologiyhdistyksen matka-apurahaa, ja olenkin kiitollinen tästä mahdollisuudesta. Toivottavasti mahdollisuus saada matka-apurahoja myös tulevaisuudessa jatkuu edelleen.
Turussa 1.4.2019
Roosa Lankinen
Satu Keronen
ERA-EDTA CKD-MBD ALARYHMÄN CME KURSSI
European Renal Osteodystrophy (EUROD) Winter meeting Leuven (Belgia), 16- 18.1.20
Olin tammikuun puolessavälissä koulutusmatkalla CKD-MBD alaryhmän järjestämässä koulutuksessa Brysselin vieressä sijaitsevassa yliopistokaupunki Leuvenissa. Koulutus pidettiin Unescon maailmanperintökohteessa Groot Begijnhofissa, jonka vanhaan luostarimiljööseen on rakennettu modernit kokoustilat. Sää Belgiassa oli asteiltaan samoissa lukemissa kuin vuodenaikaan nähden poikkeuksellisen lämpimässä Suomessa ja välillä aurinkokin pilkahteli.
Kokous oli kolmepäiväinen, osallistujia oli satakunta. Osallistujat olivat kliinikoita (nefrologeja ja reumatologeja), osa patologeja ja osa perustutkijoita. Torstaina 16.1.20 aloitettiin tutkimusfoorumilla,jossa päästiin kuuntelemaan mini- esityksiä alan nuorilta ja varttuneiltakin tutkijoilta.
Hanne Skou Jorgenssen Aarhusisin yliopistosta kertoi hypogonadismin vaikutuksesta luun haurastumiseen. Loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastavista miehistä 30-50%:lla arvioidaan olevan matalat testosteronitasot. Fertiili-ikäisistä CKD:ta sairastavista naisista jopa 50-90%:lla on kuukautiskierron häiriöitä tai amennorrea. Hypogonadismiin on ESRD potilaalla monta syytä, esim. inflammaatio, aliravitsemus, vaskulaarikalsifikaatio, kohonnut verenpaine, DM, ikääntyminen, vitamiinien ja hivenaineiden puute. Ainakin naisilla uremia vaikuttaa myös hypotalamus-aivolisäketasolla vähentäen munasarjojen estrogeenituotantoa. Kuten tunnettua, uremian aiheuttama hypogonadismi ei kuitenkaan ole pysyväisluontoista, sillä fertiliteetti palautuu munuaissiirron jälkeen ja intensiivisen dialyysihoidon myötä. Estrogeenilla on molemmilla sukupuolilla havaittu olevan anabolinen efekti luun massaan. Testosteronisubstituutiolla on kuitenkin tutkitusti CKD potilailla vain vähäinen vaikutus luun tiheyteen. Estrogeenisubstituutio ja estrogeenireseptorimodulaattori (raloksifeeni, poistui Suomen markkinoilta 2014) puolestaan voi ESRD asteisesta vajaatoimintaa sairastavilla naisilla vaikuttaa positiivisesti luun tiheyteen. Toisaalta erityisesti p.o. annosteluun on liitetty myös tromboembolisia haittoja, kuten veritien trombosoitumista. Nämä komplikaatiot ovat kuitenkin vähäisempiä käytettäessä transdermaalista annostelutapaa.
Perjantaina teemana oli D-vitamiini, K-vitamiini ja oksidatiivinen stressi, joita tarkasteltiin sekä luuston että verisuoniston kannalta.
John Cunningham Lontoosta puhui D vitamiinin roolista luuston kannalta. Munuaisten vajaatoimintapotilailla nutritionaalisen D-vitamiinisupplementaation vaikuttavuus esim. munuaistaudin progressioon ja murtumiin on edelleen epäselvää. Isoannoksisen kolekalsiferoli hoidon on todettu hidastavan SHPT:n kehitystä, mutta on epäselvää, onko tällä vaikutusta päätetapahtumiin. Pääsääntöisesti kuitenkin D-vitamiinisupplementaatiota suositellaan CKD potilailla käytettäväksi, mikäli on todettu selvä D-vitamiinin puute (37-50 nmol/l, puutteen määritelmä vaihtelee eri lähteissä). Ainakin suomalaisilla potilailla on varsin usein D-vitamiinin puute, joten supplementaatiosta ei liene suurta haittaakaan rahanmenoa lukuunottamatta.
D- vitamiinin roolia vaskulaaritaudissa tarkasteli Amaryllis van Craenenbroeck Leuvenista. D-vitamiinin on todettu osallistuvan useiden vaskulaaritaudin riskitekijöiden säätelyyn. Se estää kroonista inflammaatiota, estää suonen seinämän endoteelisolujen proliferaatiota ja vaskulaarikalsifikaatiota, vaikuttaa RAA- järjestelmän kautta verenpaineen säätelyyn ja insuliiniherkkyyttä lisäämällä osallistuu glukoosiaineenvaihdunnan säätelyyn. Isoon D-vitamiinitutkimukseen (VITAL Study 2010-2019) randomoitiin >25 000 potilasta, joista 12 927 osallistui hoitoryhmään. 6 453 potilasta sai sekä D3 vitamiinia
(2000IU/pv) ja omega 3 supplementaatiota, 6464 puolestaan ainoastaan isoannoksista D3 supplementaatiota. Päätetapahtumissa (syöpä, sydäninfarkti, stroke tai kardiovaskulaarikuolema) ei todettu eroja tutkimus- ja plaseboryhmän välillä. Näin ollen ainakaan ihmisillä, joilla ei ole todettua D-vitamiinin puutetta, D3 supplementaatiosta ei ole hyötyä syövän tai kardiovaskulaarisairauden ennaltaehkäisyssä. Samaan tulokseen tultiin isossa meta-analyysissa (Barbarawi et al. Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials: A Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2019 Jun 19.), johon sisällytettiin 21 tutkimusta, joissa 41 669 yksilölle tehtiin D-vitamiini interventio.
K-vitamiinista puhuivat Leon Schurgers Maastricthista, An De Vriese Bruggesta ja Maria Fusaro Padovasta.
K-vitamiini on viime aikoina ollut aktiivisen tutkimuksen kohteena, sillä sen uskotaan selittävän ainakin osittain osteoporoottisilla naisilla ja CKD potilailla havaittua kalsiumparadoksiksi kutsuttavaa ilmiötä. Kalsiumparadoksilla tarkoitetaan samanaikaista luumassan menetystä ja verisuonikalsifikaation lisääntymistä.
K-vitamiini on rasvaliukoinen vitamiini, josta tunnetaan kaksi muotoa, K 1 ja K2 vitamiini. Jälkimmäisestä on olemassa vielä useita muotoja, tunnetuimmat ovat MK (menakinoni) 4 ja MK-7. K-vitamiini ei liity läheisesti vain veren hyytymiseen, vaan sillä on elimistössä myös ekstrahepaattisia tehtäviä. K vitamiiniriippuvaiset proteiinit (VKDP) säätelevät sekä luun että verisuonten kalkkiutumista. Näitä proteiineja ovat osteokalsiini, matrixin GLA proteiini (MGP) ja GLA rich proteiini. Osteokalsiini on keskeinen luun mineraalistumisen säätelijä, joka vaikuttaa myös testosteronisynteesiin ja insuliinin säätelyyn. K-vitamiini huolehtii osteokalsiinin gammakarboksylaatiosta. Jos K-vitamiinia ei saada riittävästi, osteokalsiinia jää karboksyloitumatta. Se johtaa luumatriksin riittämättömään mineralisaatioon, mikä puolestaan lisää murtumariskiä. MGP puolestaan estää verisuonten kalkkeutumista ja K-vitamiini on keskeinen tekijä myös sen karboksylaatiossa. Karboksyloitumaton MGP lisää verisuonikalkkiutumisen riskiä. GLA rich proteiinia erittävät kondrosyytit ja sitä esiintyy ruston lisäksi myös luustossa ja verisuonissa. Se pääasiallisen tehtävänä on nykytiedon mukaan ektooppisen kalsifikaation estäminen. K1 vitamiinin lähteitä ravinnossa ovat vihreät vihannekset ja kasviöljyt. K2 vitamiinia puolestaan esiintyy lähinnä fermentoiduissa elintarvikkeissa kuten soijapavuissa (paras lähde traditionaalinen japanilainen aamiaisruoka natto), hapankaalissa ja joissakin juustoissa. Munuaisten vajaatoimintapotilailla on todettu olevan ainakin subkliininen K vitamiinin puute. Tähän vaikuttanevat osittain kaliumin ja fosforin osalta ruokavaliorajoitukset, jotka vähentävät K-vitamiinia sisältävien ruoka-aineiden käyttöä. Myös huono ruokahalu etenkin dialyysipotilailla lisää ruokavalion puutteellisuutta. Jansz et al. (PLos ONE 2018) osoittivat tutkimuksessaan, että sevelameeria monoterapiana käyttävien dialyysipotilaiden ei-karboksyloituneen MGP:n pitoisuudet olivat korkeat, mikä viittaa siihen, että joidenkin kalsiumia sisältämättömien fosforinsitojien käyttö voi johtaa K-vitamiinin puutteeseen, jota vielä pahentaa K-vitamiiniantagonistin varfariinin käyttö. Hemodialyysipotilailla K1 vitamiinin puutteen on osoitettu korreloivan nikamamurtumien esiintymiseen, MK- 4:n puute korreloi aorttakalsifikaatioon ja MK-7:n puute puolestaan iliacakalsifikaatioon (Fusaro et al. BJMR 2012), joskin viimeksimainittu korrelaatio ei ollut erityisen vahva. K2 vitamiinin MK-4 ja MK-7 supplementaation vaikutusta luustoon on tutkittu postmenopausaalisilla naisilla. MK-4 supplementaatio ei muuttanut luustontiheyttä, mutta murtumiakaan ei seuranta-aikana esiintynyt. MK-7 supplementaatio puolestaan lisäsi luustontiheyttä. Pienessä HD potilailla tehdyssä randomoidussa tutkimuksessa MK-7 supplementaation havaittiin vähentävän ei-karboksyloituneen MGP:n määrää. V. 2019 julkaistussa meta-analyysissa (Mott et al. Osteoporosis Int) todettiin, että K2 vitamiini supplementaatio voi osteoporoottisilla
potilailla vähentää kliinisten murtumien määrää, mutta toistaiseksi näyttö on vielä siinä määrin puutteellista, että siitä ei voi antaa suositusta. CKD potilailla vastaavia tutkimuksia ei ole julkaistu. K2 supplementaation vaikutusta vaskulaarikalsifikaatioon tutkitaan paljon myös CKD/dialyysipotilailla. Käynnissä on useita kliinisiä tutkimuksia. Yhdessä jo julkaistussa työssä (Oikonomaki et al., Int Urol Nephr 2019) MK-7 supplementaatiosta ei vuoden seuranta-aikana saatu havaitusta in vitro vasteesta huolimatta vaikutusta Agatston scoreen. Lauantaina kuulimme Pieter Evenepoelin (Leuven) esityksen, joka käsitteli tekeillä olevaa eurooppalaista ohjeistusta osteoporoosin hoidosta CKD 4-5D potilailla. Esityksessä ei ollut mielestäni paljon uutta, lähinnä painotettiin, että hoito kannattaa keskittää riskiryhmiin eli potilaisiin, joilla on ollut murtuma. Luun aineenvaihdunnan mahdollisen häiriön hoito on ensisijaista ja matalat nutrionaalisen D-vitamiinin tasot olisi hyvä korjata. Loppuun liitän hoitoehdotuksen, johon myös Evenepoel esityksessään viittasi. (Ana Pimentel et al. Fractures in patients with CKD—diagnosis, treatment, and prevention: a review by members of the European Calcified Tissue Society and the European Renal Association of Nephrology Dialysis and Transplantation. Kidney International, Vol. 92, Issue 6, p1343–1355. 2017).